Michael D. Fleming, DDS i
Janine E. Janosky, Ph.D. ii
Synopsis
Objectif. Cet article propose une évaluation pratique des implications financières d'une interdiction pure et simple de l'utilisation des amalgames ainsi que d'une interdiction partielle chez les enfants, les femmes enceintes et les femmes en âge de procréer. De plus, nous discutons des tendances de l'utilisation des amalgames et de l'impact d'une interdiction dans ces populations sur l'utilisation future des services dentaires à large assise.
Méthodes. Nous avons utilisé l'enquête 2005-06 de l'American Dental Association sur les services dentaires rendus et les enquêtes sur les frais d'économie dentaire pour 2006 et 2007 pour évaluer les niveaux actuels d'utilisation des amalgames et des composites et pour obtenir des estimations des tarifs actuels pour ces procédures. Nous calculons ensuite les augmentations de coûts dans les groupes d'intérêt pour les alternatives composites en cas d'interdiction. Les données démographiques tirées de la American Community Survey 2006 du US Census Bureau ont été utilisées pour déterminer le nombre d'enfants et de femmes en âge de procréer aux États-Unis. Enfin, nous estimons l'augmentation annuelle moyenne des coûts des services dentaires au cours des dix prochaines années directement liée à l'interdiction des amalgames dans les groupes susmentionnés.
Résultats. On estime que le total des dépenses accrues pour les restaurations au cours de cette période serait de 15.4 milliards en cas d'interdiction totale et de 10.3 milliards en cas d'interdiction partielle (enfants de moins de 14 ans et femmes en âge de procréer de 15 à 44 ans). Le coût d'une seule restauration composite après une interdiction totale ou partielle augmenterait en moyenne de 48.80 jusqu'à la période se terminant en 2016. Dans l'hypothèse où les patients recevraient en moyenne deux restaurations par an, l'augmentation totale du coût annuel des soins pour les patients payants - les paramètres pour service en raison d'une interdiction seraient de 97.60 avant l'assurance.
Conclusions. L'interdiction des amalgames a un effet identifiable sur l'augmentation des dépenses de soins dentaires dans les groupes étudiés. Cependant, nous sommes d'avis qu'une interdiction de l'utilisation des amalgames n'entraînerait pas une baisse significative de l'utilisation des services nécessaires ou n'entraînerait pas une augmentation significative de l'incidence des maladies dentaires non traitées. Bien que les coûts en augmentation constante des soins dentaires ne doivent pas être ignorés ou minimisés, le coût accru des alternatives aux amalgames est compensé par leur utilité dans des sous-groupes potentiellement plus à risque de la population américaine.
L'amalgame dentaire est un dispositif médical contenant du mercure utilisé au cours des 175 dernières années aux États-Unis comme principale option de restauration pour les dents postérieures cariées. L'utilisation de mélanges d'amalgames pour la restauration des dents a été décrite pour la première fois dans la materia medica chinoise de Su Kung (659 après JC) et de nouveau dans les médicaments de la période Ming du 16ème siècle où sa formulation est discutée: 100 parties de mercure pour 45 parties d'argent et 900 pièces d'étain. La trituration de ces ingrédients a produit un
pâte dite aussi solide que l'argent1. L'amalgame a été réintroduit dans l'Ouest en France peut-être dès le milieu à la fin des années 1700. La controverse concernant la sécurité de l'amalgame de mercure a hanté ce matériau de restauration courant depuis son introduction à la profession dentaire aux États-Unis au début des années 1800.
Au cours des 10 dernières années, le débat scientifique sur la sécurité des amalgames s'est intensifié. Les professionnels de la santé concernés, les groupes de défense des consommateurs et le congrès ont exercé une pression croissante sur la profession dentaire et les organismes de réglementation fédéraux pour interdire ou restreindre l'utilisation des amalgames dentaires en raison d'effets présumés sur la santé. En outre, les préoccupations liées à la contribution du mercure amalgame à l'environnement ont entraîné des limitations statutaires plus strictes des émissions de mercure des cabinets dentaires aux États-Unis.
La Norvège a interdit le commerce de tous les produits contenant du mercure depuis le 1er janvier 20082 et la Suède et le Danemark sont en train d'instituer une interdiction similaire initialement prévue pour le 1er avril 2008. Un certain nombre de pays restants de l'Union européenne ont imposé des restrictions sur les amalgames l'utilisation dans les populations à risque plus élevé et une interdiction semble probable à l'avenir.3 De plus, la FDA a récemment modifié son site Web concernant la sécurité des amalgames pour refléter une réflexion plus récente sur les risques potentiels associés à l'utilisation des amalgames dans les sous-populations sensibles.4
La Food and Drug Administration, en septembre 2006, a tenu des réunions sur les effets neurologiques potentiels du mercure des amalgames dentaires. Deux groupes consultatifs d'experts ont été réunis, le Groupe des produits dentaires et le Groupe consultatif sur les médicaments du système nerveux périphérique et central. La FDA a préparé un «Livre blanc» et une série de questions connexes pour examen par le Groupe spécial.
Des études sélectionnées ont été soumises aux commissions conjointes pour examen afin de déterminer, entre autres, si la position de la FDA selon laquelle les amalgames dentaires restaient un matériau sûr et efficace était une conclusion raisonnable. La majorité des membres du comité ont conclu que la décision du Livre blanc selon laquelle l'amalgame était sûr n'était pas raisonnable étant donné les études fournies au comité pour examen. Les membres du panel ont fait des recommandations concernant la nécessité d'informer les patients sur la teneur en mercure des amalgames dentaires au moyen de modifications d'étiquetage et de limiter son utilisation chez les femmes enceintes et les enfants5. Bien que ces recommandations ne lient pas la FDA, l'agence a récemment décidé de reconsidérer la question de la réglementation des amalgames.
La FDA a publié le 20 février 2002 dans le Federal Register (67 FR 7620) une proposition de règle intitulée «Dental Devices: Classification of Encapsulated Amalgam Alloy and Dental Mercury and Reclassification of Dental Mercury; Émission de contrôles spéciaux pour l’alliage d’amalgame. » À l'époque, aucune règle définitive n'a été promulguée après la fin de la période du rôle. Le 28 avril 2008, la FDA a rouvert une période de 90 jours pour cette règle proposée (Dossier n ° FDA-2008-N-0163) et a sollicité les commentaires du public sur une série de questions. Le but de cet article est de traiter des coûts d'une interdiction de l'utilisation des amalgames dans la population américaine en mettant l'accent sur les sous-groupes potentiellement vulnérables. Nous abordons également les tendances de l'utilisation des amalgames et discutons des effets d'une interdiction d'accès et d'utilisation des services dentaires.
MÉTHODES
Considérations conceptuelles et hypothèses
Une évaluation pratique des coûts futurs d'une interdiction d'amalgame nécessite certaines hypothèses. Ces hypothèses sont énoncées compte tenu des connaissances actuelles, mais elles peuvent manquer de validité prédictive. La mesure dans laquelle une interdiction dans certains sous-groupes affecterait les coûts futurs des soins dentaires dépend d'un certain nombre de facteurs qu'il est difficile de quantifier. Par exemple, alors que les composites semblent être utilisés dans les dents postérieures environ 60 à 70% du temps à partir de 2006 en médecine générale, près de la moitié de tous les praticiens ont probablement complètement abandonné l'utilisation de l'amalgame.7 Coûts liés à l'utilisation d'alternatives les matériaux de restauration dans les milieux de pratique qui n'utilisent actuellement pas d'amalgame sont déjà pris en compte dans les niveaux de prix actuels. Les pratiques qui abandonnent volontairement l'utilisation de l'amalgame au cours de la période à l'étude confondent davantage les tentatives d'établir un «coût» annuel futur de la perte de l'amalgame comme option réparatrice en raison uniquement d'une interdiction.
Il n'est pas non plus possible de déterminer le nombre de composites qui auraient été réalisés à la demande du patient ou ceux convertis à des procédures plus coûteuses telles que des inlays, des onlays ou des couronnes, qu'une interdiction ait été imposée ou non. Ces décisions cliniques dépendent de la manière dont les options de restauration sont présentées par le dentiste, des ressources financières du patient et d'autres facteurs. Les recommandations de traitement et les coûts varient considérablement selon les dentistes en fonction de leur emplacement, de leur expérience, de leur formation et de leur approche technique.
L'utilisation d'amalgames semble diminuer à un taux annuel actuel d'environ 4% 8, même en l'absence d'interdiction, mais pourrait le faire précipitamment à l'avenir. La baisse actuelle est en grande partie due aux désirs des patients pour des restaurations de la couleur des dents, aux préoccupations concernant les effets potentiels sur la santé et aux pratiques dentaires qui n'offrent plus l'amalgame comme option de restauration. Une réduction plus rapide de l'utilisation se produirait avec une application accrue des lois sur le consentement éclairé au niveau de l'État et / ou des restrictions d'utilisation dues à la réglementation fédérale.
L'interdiction des amalgames aura des effets différents sur les questions d'utilisation et d'accès selon le milieu de pratique. À notre avis, il est plus probable qu'une interdiction affecterait l'utilisation des services et pas nécessairement l'accès. Par exemple, les cliniques de santé publique, les fournisseurs de Medicaid et l'armée américaine ne verraient probablement pas une baisse de l'utilisation des services en raison d'une interdiction. Dans ces lieux, les coûts de soins accrus sont à la charge du contribuable et non du patient. Le principal défi ici serait la conversion clinique vers des alternatives d'amalgame. Bien que les augmentations de coûts supportées par le contribuable ne soient pas réduites au minimum, toute baisse de l'utilisation des services dentaires serait probablement limitée aux environnements privés rémunérés à l'acte où les dépenses personnelles sont une considération majeure. Nous ne sommes pas d'avis que l'accès aux services dentaires nécessaires serait réduit par une interdiction.
Une réduction des choix de restauration directement liée à l'interdiction de l'amalgame n'entraînerait pas nécessairement une diminution significative des restaurations effectuées. Cette hypothèse a été avancée par d'autres chercheurs mais n'est pas étayée par l'expérience anecdotique de l'auteur (MF) sur près de 30 ans de pratique clinique. Les facteurs d'élasticité des prix ont également été utilisés dans les futures déterminations des coûts9. Lorsqu'il s'agit de dépenses directes pour le consommateur, on pourrait faire valoir que, à mesure que le prix des soins dentaires augmente, le traitement pourrait être refusé ou différé. Cependant, si les patients ont besoin d'un traitement pour des caries dentaires, ils ne refuseront généralement pas ou ne retarderont pas le traitement uniquement au motif qu'un composite d'un coût un peu plus élevé serait utilisé par rapport à un amalgame.
Nous concluons qu'une approche raisonnable et pratique pour le calcul des coûts futurs consisterait à estimer d'abord le nombre d'amalgames réalisés dans la population totale et les sous-groupes d'âge en tenant compte de l'écart de frais entre les amalgames et les composites ainsi que des augmentations annuelles typiques des frais pour ces procédures. En tenant compte d'un déclin annuel «naturel» de l'utilisation des amalgames, nous pouvons alors estimer l'augmentation totale des coûts dans la population totale et dans certains sous-groupes en raison spécifiquement d'une interdiction sur la période de dix ans. Nos estimations n'incluent pas les coûts dus à une supposée baisse de la demande de services rendus à la suite d'une interdiction.
Les sources de données
Nous avons utilisé l'enquête 2005-06 de l'American Dental Association sur les services dentaires rendus et les enquêtes sur les frais d'économie dentaire pour 2006 et 2007 pour évaluer les niveaux actuels d'utilisation des amalgames et des composites et pour obtenir des estimations des tarifs actuels pour ces procédures. Bien que les données sur les réclamations d'assurance soient disponibles et utilisées dans des analyses ailleurs, nous avons constaté que ces dernières sources étaient fiables et concordantes avec les ensembles de données des assureurs. Nous avons également utilisé le US Census Bureau 2006 American Community Survey pour déterminer le nombre de femmes en âge de procréer et d'enfants.
ANALYSE et RÉSULTATS
Nous avons d'abord cherché à vérifier l'exactitude des données existantes en ce qui concerne les nombres d'amalgames réalisés dans la population totale ainsi que ceux réalisés dans les sous-groupes d'intérêt. Pour ce faire, nous avons principalement utilisé l'enquête ADA 2005-2006 sur les services dentaires rendus.
Les médecins généralistes qui utilisent des amalgames installent en moyenne 460 amalgames / an, les dentistes pédiatriques 295 amalgames / an et les prosthodontistes 38 amalgames / an en 2006.10 Sur la base de ces estimations, dans le groupe d'âge 10-49 ans, nous avons calculé qu'un total de 38,261,350 amalgames ont été installés en 2006, ce qui correspond assez bien à l'estimation de Beazoglou de 33,650,112 9 7,850,375 pour ce groupe d'âge. Dans le groupe d'âge de 7,785,803 ans et moins, des calculs similaires étaient encore plus étroitement corrélés. Nous avons constaté que 11 XNUMX XNUMX amalgames ont été installés dans ce sous-groupe en utilisant notre approche et Beazoglou XNUMX XNUMX XNUMX. XNUMX Nous avons conclu que le point de départ de notre analyse était conforme à ce que d'autres enquêteurs ont découvert.
Les données des tableaux I-III illustrent l'impact financier d'une interdiction sur les différents groupes étudiés. L'effet d'une baisse «naturelle» annuelle moyenne de l'utilisation d'amalgames a été estimé à 4%. Les coûts des amalgames et des composites (COA, COC) reflètent une augmentation annuelle moyenne des coûts de 4% conforme aux augmentations prévues de l'indice des prix à la consommation pour cette période. Les tableaux présument également qu'aucune interdiction n'aurait lieu avant au moins juillet 2009, date fixée pour que la FDA publie sa règle finale sur la classification des amalgames.
Le nombre d'amalgames (NOA) chez les femmes en âge de procréer (15 à 44 ans) à partir de 2006 a été estimé à 60% du nombre total d'amalgames réalisés chez les hommes et les femmes de ce groupe d'âge. Ce pourcentage a été choisi car on estime que les femmes utilisent les services dentaires environ 60% du temps.12
Le tableau I montre que les augmentations de coûts dues à une interdiction totale sur la période 2016 seraient de 15.4 milliards ou 1.9 milliard de dollars en moyenne annuelle sur la période d'étude à compter de la date d'imposition d'une interdiction. Le tableau II montre une interdiction uniquement chez les enfants de moins de 14 ans et coûterait 3.6 milliards ou 449 millions par an. Le tableau III montre qu'une interdiction partielle chez les femmes âgées de 15 à 44 ans coûterait 6.7 milliards ou 842 millions par an. Si une interdiction était imposée aux enfants de 14 ans et moins ainsi qu'aux femmes de 15 à 44 ans, le coût total serait de 13.9 milliards ou 1.3 milliard par an.
L'augmentation annuelle moyenne du coût des restaurations composites au cours de la période d'étude serait de 48.80. En supposant que le patient typique reçoive deux restaurations composites par an, le coût moyen supplémentaire du traitement dû à une interdiction serait de 97.60 avant l'application des prestations d'assurance.
DISCUSSION
Impact d'une interdiction
Malgré les limites de toute évaluation des effets d'une interdiction d'amalgame, les hypothèses utilisées dans notre analyse fournissent un moyen raisonnablement utile et pratique d'estimer les coûts futurs d'une interdiction dans la population américaine.
Il y a un effet mesurable sur le coût des soins dentaires dans l'ensemble des scénarios d'interdiction. Il y a aussi la perception commune que les composites ont une durée de vie plus courte que l'amalgame dans les dents postérieures, ce qui augmenterait le coût des soins dentaires en raison de la nécessité d'un retraitement plus fréquent et plus complexe. Traditionnellement, les amalgames sont considérés comme ayant une durée de vie de plus de 20 ans. Cependant, les amalgames échouent souvent bien avant d'être remplacés. Le consensus actuel parmi les fabricants de produits et les experts en matériaux dentaires suggère que les composites et les amalgames ont désormais des durées de vie comparables de plus de 10 ans lorsque les restaurations sont évaluées à l'aide de paramètres de laboratoire normalisés de succès clinique13.
Considéré sur une base individuelle, nous avons montré que l'augmentation moyenne des coûts pour le consommateur dans un établissement de rémunération à l'acte pour les composites s'élèverait à un peu moins de 100.00 par an en supposant que deux obturations par an soient effectuées. Une fois les prestations d'assurance appliquées, le coût moyen à la charge du patient serait d'environ 50.00 ou moins selon les niveaux de remboursement. Nous jugeons déraisonnable de conclure qu'une augmentation annuelle de ce montant relativement faible entraînerait une baisse de l'utilisation des services dentaires en raison uniquement d'une interdiction.
Dans le cas de la santé publique, de Medicaid et des cliniques militaires américaines, nous ne nous attendrions pas non plus à voir une diminution de l'utilisation et de l'accès en raison strictement d'une interdiction. Il est bien connu dans ces contextes que, si de nombreux patients ont accès au système, un grand nombre d'entre eux n'utilisent pas les services auxquels ils sont éligibles. Si les patients ont accès mais choisissent de ne pas utiliser le service, il s'agit d'un problème distinct de tout effet d'une interdiction d'amalgame.
En 2006, il y avait 62,305,053 15 44 femmes en âge de procréer (14 à 2006 ans) aux États-Unis. Le nombre d'enfants de 30,961,337 ans et moins en 93,266,390 était de 31 2006.14 2009 enfants. Si une interdiction des amalgames était imposée à ces deux sous-groupes, le nombre total de personnes touchées par une interdiction serait de XNUMX XNUMX XNUMX ou XNUMX% de la population américaine à partir de XNUMX Nous pensons que ce pourcentage de la population n'aura pas sensiblement changé d'ici juillet XNUMX. Bien qu'il ne s'agisse pas d'un nombre insignifiant, l'utilité des composites est probablement supérieure dans cette population à risque potentiellement plus élevé par rapport aux amalgames étant donné la durée de vie comparable de ces produits.
Environ 6 millions de femmes aux États-Unis tombent enceintes chaque année. Environ 70% de ces femmes ont déclaré avoir reçu des soins dentaires au cours des 12 mois précédents, généralement limités à un examen de routine et à une prophylaxie15. Les autres traitements rendus pendant cette période sont généralement limités aux services d'urgence pour inclure l'endodontie, les extractions et les obturations temporaires ou permanentes.16 Les traitements de ce type sont généralement limités, en particulier pendant le premier trimestre de la grossesse. Les soins réparateurs de nature élective ne sont pas traditionnellement effectués pendant la grossesse, quels que soient les choix de matériaux. Bien que cette population serait bien servie par des restrictions substantielles sur l'utilisation des amalgames, nous sommes d'avis qu'une interdiction du produit aurait un impact minime sur les coûts des futurs soins de restauration dans ce sous-groupe.
Trajectoire de la science
La science actuelle examinée par les pairs sur la question de la sécurité des amalgames semble être au moins en équilibre, c'est-à-dire que les effets sur la santé du mercure dentaire ne peuvent pas être facilement corroborés ou réfutés. Par exemple, dans le rapport le plus récent sur l'essai sur les amalgames pour enfants, une microalbuminurie (MA) a été trouvée chez des enfants portant des amalgames, ce qui est connu pour être un biomarqueur des lésions endothéliales, des maladies cardiaques et du diabète chez les adultes.17 Dans ce cas, aucune conclusion peut encore être tirée quant à savoir si une telle constatation serait nécessairement prédictive d'un dommage potentiel, mais elle mérite un complément d'étude. De plus, les chercheurs du CAT ont pris soin de faire valoir que, si les paramètres du fonctionnement neurologique mesurés dans l'essai n'ont jusqu'à présent pas démontré d'effets délétères sur la santé, ils n'excluent pas d'éventuels effets en utilisant d'autres mesures d'analyse.18
La sensibilisation immunitaire au mercure, immédiate ou différée, autrefois considérée comme inférieure à 1%, est actuellement estimée à environ 6% dans la population générale.19 Compte tenu de l'augmentation apparente de la sensibilisation au mercure et de la difficulté pratique au niveau clinique pour déterminer qui est à risque, les restrictions à l'installation ultérieure d'amalgames dans les sous-ensembles potentiellement vulnérables de la population doivent être soigneusement étudiées.
La trajectoire de la science impliquant le mercure dentaire dans les effets sur la santé peut être interprétée comme suit celle du plomb.20 Les progrès de la technologie de diagnostic, l'identification de biomarqueurs spécifiques du mercure et un intérêt croissant des communautés médicales et scientifiques pour les effets du mercure sur la santé ont contribué à cette tendance. De plus, l'identification des effets potentiels du mercure sur la santé bien en deçà des seuils autrefois généralement reconnus comme sûrs (GRAS) remet en question les modèles classiques de toxicité «dose-réponse».
CONCLUSIONS
L'interdiction de l'utilisation des amalgames, qu'elle soit totale ou partielle, a un effet identifiable sur le coût des services dentaires. Nous avons estimé l'impact annuel moyen d'une interdiction totale sur les coûts à 1.9 milliard et le coût d'une interdiction partielle chez les femmes en âge de procréer et les enfants de 14 ans et moins à 1.3 milliard.
Cependant, nous ne sommes pas convaincus qu'une augmentation du coût des alternatives de restauration en raison d'une interdiction réduirait considérablement l'utilisation des services dentaires ou affecterait indûment les problèmes d'accès aux soins dentaires. De plus, une distinction doit être faite entre les augmentations globales des coûts «bruts» résultant d'une interdiction et les coûts directs pour le consommateur. C'est le coût des services dentaires pour le consommateur qui stimule largement l'utilisation et nous pensons que les coûts accrus dus à une interdiction sont gérables et acceptables étant donné les doutes croissants sur la sécurité des amalgames.
L'effet d'une interdiction partielle ou totale sur les patients à faible revenu non assurés non éligibles aux soins dentaires financés par le gouvernement n'est pas tout à fait clair en raison d'une multitude de facteurs socio-économiques. La question de l'utilisation et de l'accès aux soins dentaires dans cette population a été abordée ailleurs. Brown et.al. ont constaté que, si les taux d'utilisation variaient selon le niveau de scolarité et le niveau de revenu, la tendance générale de l'utilisation des soins dentaires était à la hausse même face à l'augmentation des coûts21. Nous ne concluons pas qu'il n'y a pas d'effet, mais estimons plausible qu'une interdiction en soi ne renverserait pas nécessairement cette tendance, même dans les familles à faible revenu et non assurées.
Nous reconnaissons qu'il existe une division et un désaccord profond au sein de la communauté dentaire concernant la substance et la signification de la science actuelle en ce qui concerne les effets potentiels sur la santé des amalgames dentaires. Cependant, étant donné la trajectoire de la science impliquant le mercure dans une grande variété de défis médicaux et environnementaux, les futures restrictions sur l'utilisation du mercure en dentisterie sont inévitables.
Nous recommandons que les augmentations de coût des soins dentaires en raison d'une interdiction ou de restrictions soient considérées dans le contexte plus large des critères «d'assurance raisonnable de sécurité et d'efficacité» utilisés par la FDA dans ses décisions réglementaires. Si la FDA estime qu'il existe un risque de préjudice dans les sous-ensembles sensibles de la population qui dépasse le bénéfice à obtenir avec l'amalgame, des mesures réglementaires peuvent être prises pour réduire ce risque afin de fournir une assurance raisonnable maximale de sécurité, quel que soit le coût.
Notre approche ne signifie pas qu'une interdiction serait théorique face à un déclin annuel naturel de l'utilisation des amalgames ou qu'une réglementation dans les sous-groupes à risque plus élevé n'est donc pas nécessaire. Bien au contraire, si l'on permettait à l'amalgame de «mourir de mort naturelle», il pourrait s'écouler des décennies avant que son utilisation ne tombe à des niveaux négligeables, exposant un plus grand nombre de patients à des risques potentiellement déraisonnables et inutiles.
Si la FDA impose une interdiction des amalgames ou restreint son utilisation dans certains sous-groupes, il existe une présomption évidente de risques identifiables pour la santé. Nous pouvons alors faire valoir que les dépenses globales de soins de santé nécessaires pour faire face aux maladies et affections, connues ou inconnues, résultant de l'installation continue d'amalgame pourraient dépasser de loin les augmentations de coût relativement gérables pour le consommateur pour les alternatives. Sans parler du coût pour l'économie américaine du temps de travail perdu en raison d'une maladie et d'un handicap concomitants.
Enfin, la réglementation de la FDA à elle seule est insuffisante pour traiter la multitude de complexités entourant l'utilisation continue d'un matériau dentaire qui a été le pilier de la dentisterie restauratrice pendant la majeure partie de deux siècles. Les organisations et sociétés de commerce dentaire, les fabricants, les commissions des licences et les législatures des États sont également d'une importance cruciale pour soutenir des directives claires et applicables pour la profession concernant l'installation, le retrait et l'élimination des amalgames dentaires conformes à la science émergente. En prévision des restrictions imposées par la FDA sur l'utilisation des amalgames dans les sous-groupes à haut risque de la population, les parties prenantes doivent trouver des moyens proactifs d'offrir des conseils significatifs sur l'utilisation des amalgames et ses alternatives au profit de la profession dentaire ainsi que du grand public.
i Cabinet privé, Durham, Caroline du Nord, représentant des consommateurs, panel de produits dentaires, Center for Devices and Radiologic Health, Food and Drug Administration, tél. 919-471-1064 fax 919-471-1064 Les opinions du Dr Fleming exprimées ici ne sont pas nécessairement celles de la Food and Drug Administration
ii Vice-provost pour la recherche, Bureau de la recherche et des programmes parrainés, Central Michigan University tél. 989-774-3094; télécopieur 989-774-3439
Tableau I - interdiction totale
Tableau II - Interdiction pour les enfants de 0 à 14 ans
Tableau III - Interdiction pour les 15-44 ans
