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État de la science sur les dents traitées par canal radiculaire (RCTT)

Compilé, développé, écrit et publié par

Jack Kall, DMD, FAGD, MIAOMT

Teri Franklin, PhD, rédactrice scientifique en chef, IAOMT

L'IAOMT souhaite reconnaître les précieuses contributions de

Dr Valerie Kanter, DMD MS BCN

Libéré:

Approuvé par le Comité scientifique de l'IAOMT : 12 mars 2026

Approuvé par le conseil d'administration de l'IAOMT : 12 mars 2026

Avertissement : L’IAOMT a utilisé des données scientifiques, l’avis d’experts et son jugement professionnel pour évaluer ces informations et rédiger ce document. Aucune autre garantie, expresse ou implicite, n’est donnée quant à l’interprétation, l’analyse et/ou l’efficacité des informations présentées. Les opinions exprimées dans ce document ne reflètent pas nécessairement celles du Conseil exécutif, du Conseil scientifique consultatif, de l’administration, des membres, des employés, des prestataires, etc., de l’IAOMT. Ce rapport est fondé exclusivement sur les informations recueillies à ce jour par l’IAOMT et des mises à jour sont à prévoir. Par ailleurs, comme pour toutes les recommandations, il convient de tenir compte de la possibilité d’exceptions liées aux observations individuelles et aux antécédents médicaux. L’IAOMT décline toute responsabilité envers toute personne ou entité pour toute perte, tout dommage, toute dépense, toute amende ou toute pénalité pouvant résulter de l’utilisation des informations ou recommandations contenues dans ce rapport. Toute utilisation de ce rapport par un tiers, ainsi que toute décision prise sur la base de celui-ci, relève de la seule responsabilité de ce tiers.

Table des Matières

1. Résumé
2. Qu’est-ce qu’un traitement de canal (RCT) ?
   Figure 1. Traitement canalaire
3. Parodontite apicale (PA)
4. Le traitement de canal est-il sûr et efficace ?
        Définir les termes « sûr » et « efficace »
   Limites des données de la littérature concernant la prévalence de la pneumonie acquise en communauté (PAC)
   Tableau 1. Facteurs procéduraux associés à de mauvais résultats des ECR
   Facteurs de risque du patient
   Figure 2. Anatomie de la racine
   Bénéfices potentiels pour la santé d'un essai contrôlé randomisé réussi
5. Essais contrôlés randomisés et associations avec les maladies systémiques
        Tableau 2. Associations entre la pancréatite aiguë et les maladies systémiques
6. Essais contrôlés randomisés : études animales et précliniques
7. Populations spéciales
8. Alternatives au traitement de canal
9. Nouvelles technologies émergentes en endodontie
        Tomographie à faisceau conique (CBCT)
   Thérapie à l'ozone
   Irrigation activée en endodontie
   Figure 3. Images de la pénétration racinaire des solutions d'irrigation selon différentes méthodes
   Figure 4. Graphique de la pénétration racinaire des solutions d'irrigation selon différentes méthodes
   Photobiomodulation (PBM)
   Fibrine riche en plaquettes (PRF)
   Stratégies futures potentielles
            * Interventions nutritionnelles et liées au mode de vie
            * Stratégies antibactériennes de nouvelle génération (NGAS)
10. Décider de conserver ou d'extraire les dents traitées par canal
11. Conclusions
12. Références

1. Résumé

Cet article de l'IAOMT passe en revue l'état actuel des connaissances scientifiques sur les dents traitées endodontiquement, en mettant l'accent sur la périodontite apicale chronique (PAC), les limites et les résultats du traitement, ainsi que ses implications potentielles sur la santé générale. Bien que le traitement endodontique soit largement utilisé pour traiter la pulpe dentaire infectée ou nécrosée, de nombreuses études démontrent que la périodontite apicale post-traitement demeure très fréquente, touchant environ 40 à 60 % des dents traitées endodontiquement. Les progrès en imagerie, notamment la tomographie volumique à faisceau conique (CBCT), révèlent que la radiographie bidimensionnelle (2D) traditionnelle sous-estime considérablement la persistance de la maladie périapicale. Les facteurs liés à la procédure, les facteurs de risque propres au patient et les complexités anatomiques contribuent tous à une désinfection incomplète et à la persistance microbienne, remettant en question les taux de succès généralement rapportés pour le traitement endodontique.

Cet article synthétise de nombreuses études épidémiologiques, mécanistiques et animales démontrant des liens étroits entre la pneumonie acquise en milieu endodontique (PAME) et un large éventail d'affections systémiques, notamment les maladies cardiovasculaires, le diabète, la neuroinflammation, le syndrome métabolique, les maladies auto-immunes et les complications de grossesse. Parmi les mécanismes biologiques proposés figurent la bactériémie, l'inflammation induite par les endotoxines, la dysrégulation immunitaire et les interactions entre le système digestif et le système nerveux central. Bien que la causalité chez l'humain ne puisse pas toujours être établie avec certitude, les études animales montrent systématiquement des effets systémiques délétères de la PAME, renforçant ainsi la plausibilité biologique de ces associations. Cet article aborde également la prise de décision clinique concernant la conservation ou l'extraction des dents dévitalisées, les populations à risque, les nouveaux outils diagnostiques et les technologies récentes visant à améliorer la désinfection et la cicatrisation.

2. Qu'est-ce qu'un traitement de canal (RCT) ?

Le traitement endodontique, également appelé traitement canalaire, est une série de traitements qui consiste à éliminer la pulpe enflammée, infectée et/ou nécrosée (souvent appelée nerf) à l'intérieur de la ou des racines d'une dent, tout en désinfectant la dent et en la protégeant d'une future invasion microbienne. Ceci est réalisé par un processus de nettoyage associé à une désinfection, comprenant des techniques chimiques et parfois ultrasoniques et/ou laser intégrées à l'irrigation. L'élargissement mécanique du diamètre du canal principal facilite l'élimination de la boue dentinaire et offre un meilleur accès aux parois dentinaires, aux canaux accessoires et aux tubules dentinaires. La dernière étape est l'obturation, généralement à l'aide de gutta-percha et d'un ciment canalaire.^1,2

Figure 1

Image reproduite avec l'aimable autorisation de Jack Kall, DMD

En général, les traitements de canal sont réalisés par un endodontiste, mais ils peuvent également être pratiqués par des dentistes généralistes. L'endodontie est la branche de la dentisterie qui se concentre sur le traitement de la pulpe dentaire, c'est-à-dire les tissus mous situés à l'intérieur de la dent (nerfs, vaisseaux sanguins et tissu conjonctif). L'objectif du traitement endodontique est de prévenir et/ou de traiter les infections de ces structures. Le diagnostic de parodontite apicale est souvent posé en observant une radioclarté périapicale, signe radiographique de lésions osseuses inflammatoires autour de l'apex de la racine dentaire, ce qui indique qu'un traitement de canal ou une extraction peut être indiqué.

3. Parodontite apicale (PA)

Comme indiqué précédemment, la périapicale est une lésion inflammatoire aiguë ou chronique située à l'extrémité de l'apex radiculaire. Elle se caractérise par une inflammation, une destruction et/ou une résorption osseuse autour de l'apex dentaire. Bien qu'il s'agisse d'une infection localisée, les agents pathogènes et leurs produits présents dans la région périapicale, ainsi que les cytokines inflammatoires, peuvent se propager à d'autres régions de l'organisme et déclencher une réponse immunitaire/inflammatoire systémique chez l'hôte.³ Cette affection a été associée à plusieurs types de maladies systémiques.⁴

La parodontite apicale est généralement le diagnostic qui conduit soit à une extraction dentaire, soit à un traitement de canal. Si le patient souhaite conserver une dent structurellement saine et restaurable (bien que non vitale), il est important de noter que même lorsque toutes les précautions ont été prises et qu'un traitement endodontique de qualité a été réalisé, une parodontite apicale peut persister et ne pas se résorber complètement, même si les symptômes antérieurs, tels que la douleur ou l'infection, ont disparu.

Citant des rapports plus anciens, l'Association américaine d'endodontie (AAE) indique sur son site web que la prévalence de l'AP dans les dents ayant déjà subi un traitement endodontique varie de 40 % à 61 %.⁵ Une étude récente confirme ces chiffres et indique que leur nombre est en augmentation, notamment chez les personnes ayant bénéficié de soins restaurateurs et endodontiques insuffisants : une parodontite apicale (PA) a été constatée chez 41 % des adultes présentant des dents traitées endodontiquement, contre seulement 2 % pour les dents non traitées, ce qui suggère qu’un traitement endodontique antérieur est à l’origine du diagnostic de PA. De plus, des différences liées au sexe ont été observées : la PA sur les dents précédemment traitées était plus fréquente chez les hommes.⁶ Et pourtant, l'AAE déclare sur son site web : «L'AAE soutient qu'il n'existe aucune preuve scientifique valable liant les dents traitées endodontiquement aux maladies systémiques. L'AAE affirme que le traitement endodontique est sûr et efficace et que, associé à une restauration appropriée, il aide les patients à conserver leurs dents naturelles. La théorie liant les traitements de canal aux maladies repose sur des recherches depuis longtemps discréditées.« Il est clair que la position de l’AAE sur la sécurité et l’efficacité des essais contrôlés randomisés est insuffisante pour traiter les complications systémiques potentielles qui peuvent survenir. »

Si la prévalence mondiale des personnes ayant au moins une dent dévitalisée est de 56 %,⁷ et si la moitié de ces personnes présentent une AP liée à un ECR,⁶ Cela signifie qu'un adulte sur quatre souffre de parodontite agressive (PA) liée à un traitement endodontique. Ces chiffres alarmants indiquent que la PA atteint des proportions épidémiques. La dentisterie biologique examine toutes les données scientifiques disponibles afin d'établir des recommandations et des conclusions concernant ce problème de santé crucial et important que représente la PA sur les dents traitées endodontiquement (pour en savoir plus sur la dentisterie biologique, voir [référence manquante]). Introduction à la dentisterie biologique).

Au début du XXe siècle, le dentiste canadien Weston A. Price proposa la « théorie de l'infection focale », selon laquelle les bactéries persistant dans les racines après un traitement de canal pouvaient migrer vers d'autres parties du corps et entraîner des maladies systémiques, notamment le cancer, l'arthrite, les maladies cardiovasculaires et rénales. Le Dr Price mena des centaines d'expériences confirmant son hypothèse. Bien que relativement rudimentaires, ses expériences furent publiées dans des revues à comité de lecture, témoignant ainsi de leur rigueur scientifique. En 1951, l'Association dentaire américaine (ADA) publia une analyse des méthodes de Price dans sa revue dentaire. Journal de l'American Dental Association (JADA), affirmant que les méthodes de Price manquaient de la rigueur de la science moderne, notamment en ce qui concerne l'absence de groupes témoins adéquats. Cependant, cette publication n'est pas une revue scientifique, mais plutôt un éditorial, c'est-à-dire une opinion.^8,9

En 2019, Netflix a diffusé un documentaire intitulé « Root Cause », suscitant l'inquiétude du grand public et provoquant un tollé parmi de nombreux professionnels dentaires. Le film retrace les dix années de recherche d'un jeune homme pour retrouver la santé et découvrir finalement que ses couronnes dentaires étaient à l'origine de ses problèmes de santé. Nombreux sont ceux, au sein de la communauté dentaire, qui ont condamné le film, le jugeant inexact et l'accusant de diffuser de fausses informations malveillantes.¹⁰ Néanmoins, le documentaire a relancé le débat sur les traitements de canal, qui se trouve à un tournant décisif. Patients, praticiens, facultés et organisations dentaires s'inquiètent de cette procédure dentaire et de son impact potentiel sur l'organisme. Certains condamnent tous les traitements de canal, ignorant les preuves de leur utilité pour réduire les infections et soulager les symptômes, tandis que d'autres les considèrent comme sûrs, sans se préoccuper des infections persistantes ni des effets systémiques à long terme. L'objectif de cet article de l'IAOMT est d'examiner l'état actuel des connaissances scientifiques, en 2026. Une recherche bibliographique par mots-clés a été menée sur PubMed (Medline étant inclus). PubMed classe les articles par ordre de pertinence, selon les mots-clés utilisés. Cliquez pour consulter la stratégie de recherche, qui s'étend de 2000 à 2025 et pour la liste de références, qui comprend 561 références.

4. L'essai contrôlé randomisé est-il sûr et efficace ?

Définir les termes « sûr » et « efficace »

La question se pose : partageons-nous l’avis de l’ADA et de l’AAE selon lequel les essais cliniques randomisés sont sûrs et efficaces ? La réponse est non, mais cela tient probablement davantage aux définitions utilisées par les associations dentaires qu’à celles de la dentisterie biologique concernant les termes « sûr » et « efficace ».

De manière générale, la sécurité fait référence à : 1) le risque d’événements indésirables graves ; 2) le risque de contribuer à une maladie systémique ; et 3) le risque par rapport aux traitements alternatifs. Selon l’AAE, si : 1) aucun événement indésirable n’est constaté (c’est-à-dire que le patient ne ressent aucune douleur) ; 2) il n’existe pas de consensus sur les effets de la procédure sur les maladies systémiques ; et 3) le risque semble inférieur à celui des traitements alternatifs (par exemple, l’extraction dentaire, une décision qui relève de chaque cas) ; alors l’AAE peut qualifier l’ECR de « sûr ». En tant que dentistes holistiques, nous pouvons considérer la procédure comme dangereuse car : 1) il existe un risque élevé de parodontite atopique persistante (c’est-à-dire d’infection sous-jacente), que le patient ressente ou non de la douleur ; 2) des centaines d’études chez l’humain et des centaines d’études animales ont mis en évidence des liens avec des maladies systémiques ; et 3) la probabilité qu’une extraction dentaire, qui élimine la totalité de la dent infectée, n’entraîne pas de pneumopathie associée au cancer (PAC).

Les grandes organisations auxquelles on se réfère généralement pour obtenir des informations et des conseils utilisent des principes fondamentaux pour déterminer l'efficacité d'une technique. Ainsi, si le diagnostic, la réalisation, la restauration et le suivi sont correctement effectués, les taux de guérison des essais contrôlés randomisés (ECR) semblent élevés, et donc l'efficacité semble élevée, ce que l'organisation peut traduire en une mesure d'efficacité. Mais dans la réalité, au sein de la population générale, et en tenant compte de la variabilité des compétences/de l'expertise du spécialiste réalisant l'intervention et des multiples autres variables décrites dans le tableau 1, les taux de guérison des fractures congénitales sont beaucoup plus élevés.⁵ ce qui peut impliquer une moindre efficacité du point de vue de la dentisterie biologique.

En résumé, en cas de parodontite apicale persistante après un traitement de canal, les dentistes holistiques pourraient juger le traitement dangereux et inefficace. En revanche, si la lésion est petite et que le patient ne ressent aucune douleur, l'AAE pourrait considérer la procédure comme sûre et efficace. De plus, il est de plus en plus admis que la santé buccale a un impact sur la santé générale. La bouche est la porte d'entrée du système digestif ; ce qui se passe dans la cavité buccale peut affecter l'ensemble de notre organisme. Veuillez consulter le site de l'IAOMT. Intégration de la santé bucco-dentaire et dentisterie biologique pour en savoir plus sur le lien bouche/corps.

Limites des données de la littérature concernant la prévalence de la pneumonie acquise en communauté (PAC)

Bien que la littérature montre que la prévalence de la parodontite apicale dans les dents traitées endodontiquement est d'au moins 40 %,^{5 6} Wu et al. soulignent les multiples limites des études et revues systématiques publiées évaluant les résultats des essais contrôlés randomisés (ECR). Traditionnellement, la radiographie périapicale bidimensionnelle est utilisée pour évaluer ces résultats, l'absence de radioclarté périapicale étant considérée comme un indicateur de bonne santé de la région périapicale. Dans une revue de la littérature, 57 % des études ont combiné des données cliniques et radiographiques pour déterminer l'efficacité du traitement. L'apophysite parodontale (AP) post-traitement étant souvent asymptomatique, l'efficacité a été déterminée par le seul examen radiographique dans les 43 % d'études restantes. Ces études ont utilisé des critères radiographiques bidimensionnels soit stricts (disparition complète de la radioclarté périapicale lors du contrôle), soit plus souples (réduction de la taille de la radioclarté périapicale lors du contrôle).¹¹ Cependant, un pourcentage élevé de cas considérés comme sains par radiographies 2D ont révélé une périapicale à l'imagerie par tomographie volumique à faisceau conique (CBCT) et à l'histologie. Dans les dents où une réduction de la taille de la radioclarté existante avait été diagnostiquée par radiographies 2D et considérée comme une guérison périapicale, la CBCT a montré un élargissement de la lésion.¹¹

Dans les études cliniques, deux facteurs supplémentaires ont pu contribuer à la surestimation des résultats positifs après un traitement endodontique : 1) les extractions et les retraitements étaient rarement considérés comme des échecs ; et 2) le taux de suivi post-traitement était souvent inférieur à 50 %, deux indicateurs d’un échec potentiel du traitement endodontique. De plus, l’indice périapical, fréquemment utilisé pour évaluer le succès, était basé sur des données radiographiques et histologiques de la région périapicale des incisives maxillaires. La validité de cet indice pour toutes les positions dentaires est discutable, car l’épaisseur de l’os cortical et la position de l’apex radiculaire par rapport à la corticale varient selon la position de la dent. Par conséquent, les revues systématiques rapportant les taux de succès des traitements endodontiques sans mentionner ces limitations sont trompeuses. Des études longitudinales à long terme utilisant la CBCT et des critères d’évaluation plus rigoureux sont nécessaires pour évaluer correctement les résultats des traitements endodontiques.¹²

Certains facteurs liés à la procédure elle-même et associés à de mauvais résultats après un traitement endodontique sont répertoriés dans le tableau ci-dessous. La qualité du traitement et de la restauration finale sont des facteurs prédictifs importants.

Facteurs de risque du patient Figure 2 Anatomie de la racine

Les facteurs de risque liés au patient ont également une incidence sur les résultats. Au niveau du patient, ces facteurs de risque comprennent, entre autres, la consommation chronique d'alcool.²⁷ fumer des cigarettes,^28,29 régime riche en glucides,³⁰ diabète préexistant,³¹ utilisation de médicaments,³² et le syndrome métabolique.³³ L'un des principaux facteurs prédictifs est l'âge avancé.^17,29 Il faut toutefois tenir compte du fait que l'âge avancé est fortement associé à une augmentation des problèmes de santé et de la consommation de médicaments. Des données suggèrent également un contrôle génétique des réponses à l'accumulation bactérienne, susceptible d'entraîner une pancréatite aiguë, mais des études supplémentaires sont nécessaires dans ce domaine.³⁴ La complexité des systèmes canalaires complique davantage les résultats du traitement. Il a été démontré que les variations anatomiques, telles que les canaux accessoires, peuvent abriter des tissus pulpaires nécrosés, ainsi qu'une quantité encore plus importante de bactéries susceptibles de contribuer à des infections persistantes si elles ne sont pas correctement prises en charge pendant le traitement.³⁵ La figure 2 illustre la complexité des systèmes canalaires.

Bénéfices potentiels pour la santé d'un essai contrôlé randomisé réussi

Bien que beaucoup moins fréquentes, des données probantes soutiennent les bienfaits systémiques d'un traitement endodontique réussi. Une étude menée auprès de 15 personnes atteintes de parodontite agressive a révélé que le traitement endodontique réduisait les taux de protéine C-réactive ultrasensible (hs-CRP), un biomarqueur de l'inflammation, et a montré que 10 des 15 patients présentaient une diminution de leur risque cardiovasculaire après ce traitement.³⁶ Il est à noter que, six mois après l'essai clinique randomisé contrôlé (ECRC), le score moyen de l'indice périapical (IPA) a diminué de manière significative, passant d'environ 3.2 à 1.4. Une autre étude, beaucoup plus rigoureuse, menée par Kumar et al. (2022), confirme ces résultats. Les taux de hs-CRP ont été comparés avant et après l'ECRC chez des patients par ailleurs en bonne santé présentant une parodontite apicale asymptomatique (n=25) et chez des témoins sains appariés (n=25). Le taux de hs-CRP était significativement plus élevé dans le groupe parodontite apicale au départ. Dans ce même groupe, lors du suivi à six mois (n=22), le taux de hs-CRP avait significativement diminué, suggérant une réduction du risque cardiovasculaire. Les scores de l'IPA ont également diminué de manière significative, passant d'environ 3.9 à 2.3.³⁷

D'autres études affirment qu'un essai contrôlé randomisé réussi entraîne une réduction des biomarqueurs inflammatoires, mais un examen plus approfondi révèle des ambiguïtés. Par exemple, plusieurs études ont débuté par l'observation de biomarqueurs inflammatoires élevés associés au risque de maladies cardiovasculaires chez les personnes atteintes de pancréatite aiguë, comparativement aux personnes en bonne santé.³⁸ Ensuite, les auteurs ont constaté que les biomarqueurs inflammatoires du microbiome de la salive, du sang et des échantillons intracanalaires des individus atteints d'AP étaient corrélés, suggérant que l'infection AP pourrait se disséminer du canal radiculaire au corps par le sang, contribuant potentiellement à la charge inflammatoire.³⁹ Une étude randomisée contrôlée a été menée sur ces mêmes sujets atteints d'AP. À deux ans, plus de la moitié des sujets (37) sont revenus pour un suivi. Parmi eux, les auteurs affirment avoir obtenu un taux de succès de 100 %, confirmé par les rapports cliniques et radiographiques 2D : 21 cas étaient complètement guéris et 16 cas étaient en voie de guérison. Quatre biomarqueurs de risque cardiovasculaire ont diminué de manière significative, tandis que neuf autres ont augmenté et quelques-uns sont restés inchangés.⁴⁰

Ainsi, bien que le traitement endodontique réussi ait réduit les taux sériques de certains biomarqueurs de risque de maladies cardiovasculaires, comme la hs-CRP, la diméthylarginine asymétrique et la métalloprotéase matricielle-2, de nombreux autres, dont l'IL-1β, l'IL-6 et la MMP-8, ont augmenté.⁴⁰ Les auteurs ont intitulé ce travail « Un traitement endodontique réussi réduit les taux sériques de biomarqueurs de risque de maladie cardiovasculaire – protéine C-réactive à haute sensibilité [comme ci-dessus, hs-CRP], diméthylarginine asymétrique et métalloprotéase matricielle-2 », sans mentionner que plus de deux fois plus de facteurs de risque de CDV étaient augmentés.

Une autre étude a examiné 44 métabolites à l'inclusion et à quatre moments différents (3 mois, 6 mois, 1 an et 2 ans). L'une des hypothèses testées était que le traitement endodontique améliorerait la glycémie. À 2 ans de suivi, la glycémie était réduite. Une seconde hypothèse testée était que le traitement endodontique améliorerait le métabolisme lipidique. Après le traitement, le taux de cholestérol était significativement plus bas à 3 et 6 mois de suivi par rapport à l'inclusion. Le taux de choline était réduit à 6 mois de suivi. Le taux d'acides gras était réduit à 3 mois de suivi, mais augmentait à 1 et 2 ans de suivi. Le taux de triglycérides n'a pas montré de variations significatives à 3 et 6 mois de suivi, mais augmentait à 1 et 2 ans de suivi. Les auteurs concluent que « ces résultats mettent en évidence un lien entre la réussite du traitement endodontique et un bénéfice à court terme sur le métabolisme lipidique ».⁴¹

Cette conclusion est peut-être partiellement vraie, mais il est largement admis dans le domaine médical que l'indicateur le plus sensible et le plus pertinent cliniquement d'un profil métabolique lipidique défavorable est un taux élevé de triglycérides.^42-45 L'élévation des triglycérides est un marqueur essentiel de la dyslipidémie et des dysfonctionnements métaboliques. Elle reflète une résistance à l'insuline et une altération de l'oxydation des acides gras et est fortement associée au syndrome métabolique et au risque de maladies cardiovasculaires.^42-45 Il est également bien connu que la mesure du cholestérol, sans distinction entre les lipides de haute et de basse densité, est insuffisante. Des taux de cholestérol normaux peuvent être observés chez une personne atteinte d'une forme grave de cholestérol. dysfonctionnement métabolique.^46,47 Bien que l'amélioration du taux de glucose soit un point positif, l'absence de discussion concernant l'augmentation des triglycérides est préoccupante.

Une troisième étude visait à déterminer si le traitement endodontique entraînait une réduction des biomarqueurs. Cet article, intitulé « Diminution des taux de protéine C-réactive après traitement endodontique chez de jeunes sujets cliniquement sains atteints de périodontite apicale et présentant un risque cardiovasculaire : une étude prospective », a examiné plusieurs biomarqueurs 1 et 6 mois après le traitement endodontique chez 29 individus. Pour tous les biomarqueurs, à l’exception d’un seul, aucune différence significative n’a été observée. Le taux de hs-CRP a diminué à 1 mois, mais a de nouveau augmenté à 6 mois. La moitié des individus (15) présentaient un risque cardiovasculaire initial. Parmi eux, seuls 7 se sont présentés à l’évaluation à 6 mois. Chez ces derniers, le taux de hs-CRP a diminué aux deux temps de mesure. Les scores PAI ont diminué d’environ 5 lors de la première visite de suivi à 3, mais n’ont pas diminué davantage à 6 mois. Cette étude présente plusieurs limites, notamment l’absence de contrôle pour les comparaisons multiples (c.-à-d. les faux positifs dus au nombre de variables évaluées) et le très faible nombre de sujets revenus pour le deuxième suivi.^nd évaluation au sein du groupe à risque de MCV.⁴⁸

Dans certaines des études mentionnées ci-dessus, les scores PAI ont diminué, démontrant un certain bénéfice clinique. Néanmoins, bien que les auteurs de cet article RCTT aient tenté d'élucider le potentiel avantages systémiques pour la santé L’étude RCT a révélé que les allégations concernant les bienfaits pour la santé restent non étayées.

Il arrive que le choix se porte sur un traitement endodontique. Les alternatives, décrites en détail ci-dessous et qui consistent généralement en une extraction dentaire, peuvent ne pas convenir au patient pour des raisons médicales, esthétiques ou financières. Parfois, le patient n'est tout simplement pas prêt émotionnellement à perdre une dent, même non vitale. Si des facteurs importants sont pris en compte, un traitement endodontique peut être une solution envisageable pour certains patients.

5. Essais contrôlés randomisés et associations avec les maladies systémiques

Des centaines d'études montrent associations Il existe un lien entre la pancréatite aiguë et les problèmes de santé systémiques, notamment les maladies cardiovasculaires, le diabète et autres. Il convient de noter que des essais contrôlés longitudinaux prospectifs sont nécessaires pour le démontrer. lien de causalité, Plutôt que associationDe telles études sont quasiment impossibles à mener chez l'homme. Par conséquent, l'étude scientifique dépend sur des études d'association bien menées et des études précliniques (animales).

Par exemple, chez plus de 2 millions de patients, des associations significatives ont été trouvées entre la présence d'une pathologie endodontique et des antécédents d'hypertension, d'infarctus du myocarde, d'accident vasculaire cérébral, d'insuffisance cardiaque congestive, de bloc cardiaque, de thrombose veineuse profonde et de chirurgie cardiaque.⁴⁹ Le tableau 2 présente des articles de synthèse sur ce sujet, citant les recherches originales à l'intention du lecteur intéressé. Lors de l'évaluation de ces études, il est important de considérer l'hypothèse testée : les auteurs cherchaient-ils à savoir si la parodontite atopique (PA) était associée à une maladie systémique ou si une maladie systémique était associée à la PA ? Il est également important de garder à l'esprit que la question comporte deux aspects : si une maladie systémique peut influencer la pathogenèse de l'infection endodontique, cette dernière peut également avoir un impact sur la santé générale. Par exemple, une revue systématique a indiqué que les maladies chroniques, notamment le diabète et l'hypertension, peuvent altérer la cicatrisation après un traitement endodontique, entraînant une prévalence plus élevée d'infections persistantes et de complications post-endodontie.⁵⁰ D’autres études indiquent que la présence d’AP peut exacerber des affections systémiques telles que le diabète de type 2, pouvant potentiellement nuire à la cicatrisation des plaies après un traitement endodontique.³³ Du fait de cette relation probablement bidirectionnelle, la médecine endodontique a acquis une place prépondérante dans le domaine de l'endodontie.⁵¹

Les mécanismes sous-jacents à l'association entre la pancréatite aiguë et les maladies systémiques pourraient être médiés, au moins en partie, par l'endotoxine.⁵² L'endotoxine est un type de lipopolysaccharide, un composant majeur de la membrane externe des bactéries Gram négatif, qui présentent une forte résistance aux antibiotiques et peuvent donc être extrêmement dangereuses pour la santé humaine. Cette membrane externe exprime un puissant inducteur de réponse immunitaire.⁵³ L'endotoxine a été ainsi nommée car on pensait initialement qu'il s'agissait d'une toxine contenue dans la bactérie. Cependant, on sait maintenant qu'elle est libérée par les bactéries. Sa toxicité est due à la réaction inflammatoire de l'hôte plutôt qu'à une toxicité intrinsèque de la bactérie elle-même.⁵⁴ Tous les organismes contiennent des endotoxines à des concentrations variables. Chez les mammifères, on en trouve en grande quantité dans l'intestin. Elles sont également présentes dans la salive, la plaque dentaire, la peau, les poumons, les voies respiratoires et urinaires, ainsi que dans le sang. Leur présence dans le sang, même à des concentrations nanogrammes, est généralement un signe d'infection. Comme décrit par Gomes et al. (2018), les endotoxines induisent des réponses inflammatoires par une voie complexe, activant des centaines de gènes inflammatoires. Cependant, même en l'absence d'infection, les endotoxines peuvent traverser les muqueuses de l'intestin, des gencives, du nez et/ou des poumons. Gomes et ses collègues ont montré que l'augmentation des taux d'endotoxines dans les canaux radiculaires est associée à la paralysie aiguë, au stress oxydatif et nitrosatif, ainsi qu'aux maladies cérébrales et à la gravité de la dépression majeure.⁵⁴ L'endotoxine a été associée à des maladies neurodégénératives telles que la maladie de Parkinson et la maladie d'Alzheimer.^52,55,56 Les personnes atteintes de parodontite chronique présentent un taux d'endotoxines sanguines élevé.⁵⁷ et un risque accru de maladie d'Alzheimer et un déclin cognitif plus rapide.⁵⁸ On ne sait pas encore précisément comment les endotoxines pénètrent dans le cerveau et entraînent une neurodégénérescence, mais les recherches se poursuivent.⁵²

6. Essais contrôlés randomisés : études animales et précliniques

L’examen du tableau 2 (associations entre la pancréatite aiguë et les maladies systémiques) est révélateur, mais ne nous renseigne pas sur la causalité. Cependant, la pancréatite aiguë est associée à une microflore bactérienne complexe comprenant environ 200 espèces.⁷⁶ La proximité anatomique de cette microflore avec la circulation sanguine peut favoriser la bactériémie, c'est-à-dire la dissémination de bactéries et de leurs composants dans le sang. De fait, une bactériémie a été observée chez 18 à 54 % des patients après une RCT.⁷⁷ Ceci constitue une preuve supplémentaire que l'AP peut provoquer des maladies, mais cela ne constitue toujours pas une preuve définitive.

Trois mécanismes ou voies reliant les infections buccales, telles que la pancréatite aiguë, aux effets systémiques secondaires ont été proposés : 1) la métastase bactérienne dans le corps à partir de la cavité buccale, 2) les lésions métastatiques dues aux effets des toxines microbiennes buccales circulantes et 3) l'inflammation métastatique causée par une lésion immunologique induite par les micro-organismes buccaux.⁷⁸ Bien que le mécanisme impliqué soit encore mal connu, des études animales rigoureusement contrôlées, dans lesquelles l'AP est induite, peuvent fournir des informations complémentaires importantes à prendre en compte lors de l'analyse scientifique. Par exemple, afin de déterminer si l'AP pouvait induire l'athérosclérose, elle a été provoquée chez deux groupes de souris génétiquement modifiées (déficientes en apolipoprotéine E) : un groupe a reçu une alimentation normale et l'autre une alimentation riche en graisses pour induire l'athérosclérose. Après quatre mois, les souris ont été euthanasiées. L'athérosclérose s'est développée dans les deux groupes, quel que soit le régime alimentaire.⁷⁹ qui fournit des informations utiles mais présente également des limites, car elle n'inclut pas de groupe témoin ne souffrant pas de PA.

Ainsi, Gan et al. ont mené une expérience similaire en induisant une angine de poitrine (AP) chez un groupe de souris et en la comparant à un groupe témoin sans AP. Une augmentation significative de la formation de plaques d'athérosclérose a été observée dans les crosses aortiques des souris atteintes d'AP par rapport au groupe témoin.⁸⁰ Une découverte secondaire a révélé que la parodontite agressive (PA) altérait le microbiote intestinal. Gan et ses collègues ont poursuivi ces travaux, démontrant des modifications significatives de ce microbiote : les espèces bactériennes pathogènes proliféraient tandis que les espèces bénéfiques régressaient. Des perturbations du métabolisme lipidique et de la synthèse des acides biliaires ont été observées, entraînant une élévation des taux d’acides nocifs, ce qui pourrait contribuer au développement de l’athérosclérose. L’augmentation de la perméabilité intestinale était corrélée positivement à la gravité des lésions athéroscléreuses, soulignant l’importance de la barrière intestinale pour la santé cardiovasculaire. Ces recherches précliniques confirment non seulement l’hypothèse selon laquelle la PA peut provoquer des maladies coronariennes, mais elles mettent également en évidence l’interaction complexe entre la santé bucco-dentaire, la composition du microbiote intestinal et l’incidence des maladies cardiovasculaires.⁸¹

D'autres études animales ont examiné l'influence de l'AP sur l'inflammation et les lésions aortiques précoces chez des rats soumis à un régime riche en graisses. Les rats ont été répartis en quatre groupes afin d'étudier les effets combinés de l'obésité et de l'AP. Comparativement aux rats non soumis à l'AP ou à un régime riche en graisses, l'AP a induit une augmentation de plusieurs marqueurs inflammatoires, notamment les taux sériques d'IL-2, d'IL-6 et d'IL-10, tandis que le régime riche en graisses a augmenté l'expression de MCP-1, de TLR-4 et de NF-κB p65. Les rats présentant à la fois un régime riche en graisses et de l'AP ont montré une surexpression supplémentaire de TLR-4. Ces résultats suggèrent que l'AP favorise l'inflammation systémique et pourrait contribuer aux lésions aortiques précoces, soulignant ainsi son rôle potentiel dans les maladies cardiovasculaires.⁸² Des études mécanistiques corroborent ces résultats et mettent en évidence l'activation d'une expression plus grave des microARN de cytokines inflammatoires aortiques.⁸³

Étant donné que 12 à 15 % de la population américaine est atteinte de diabète, et sachant qu'un adulte sur quatre souffre d'AP, des recherches sont menées pour examiner le rôle de l'AP dans le diabète. L'interleukine-17 (IL-17) est une puissante cytokine pro-inflammatoire dont le taux est élevé dans les diabètes de type 1 et de type 2. Elle contribue à l'insulinorésistance, au dysfonctionnement des cellules bêta et aux complications diabétiques. Des taux élevés d'IL-17 sont associés à la présence et à la gravité du diabète et de ses complications. Cintra et ses collègues ont spécifiquement examiné les taux sériques d'IL-17 chez des rats normoglycémiques et diabétiques, avec ou sans AP. Quel que soit leur statut diabétique, les rats atteints d'AP ont significativement augmenté les taux sériques d'IL-17. Des résultats négatifs concernant d'autres paramètres ont également été observés chez les rats diabétiques non atteints d'AP, ce qui n'est pas surprenant. Ces résultats confirment l'hypothèse selon laquelle l'AP entraîne une augmentation des marqueurs inflammatoires, indicateurs du diabète.⁸⁴ D'autres études animales confirment la présence de marqueurs inflammatoires plus élevés dans la pancréatite aiguë.^{85 86}

Selon une méthode systématique Fardeau mondial de la maladie Selon une étude, environ 1 adulte sur 6 serait atteint d'une maladie neurologique.⁸⁷ Ce chiffre astronomique ne cesse d'augmenter. Le fait qu'environ un adulte sur quatre souffre désormais d'AP liée à la RCT pourrait expliquer en partie cette hausse des maladies neurologiques. Au moins trois équipes de recherche préclinique ont étudié les effets de l'AP sur le cerveau. Simões et ses collègues ont montré une augmentation des cytokines pro-inflammatoires facteur de nécrose tumorale alpha (TNF-α), interleukine 1 bêta (IL1β) et interleukine 6 (IL-6) dans l'hippocampe et le cortex frontal du cerveau.⁸⁸ Une deuxième étude a observé des hémorragies cérébrales lorsque l'AP était induite par perfusion spécifique Streptococcus mutans dans la pulpe.⁸⁹ Pourtant, une autre étude portant sur les effets périnataux a induit une AP chez des rates gestantes et a observé une augmentation des marqueurs inflammatoires (IL-6, TNF-α et IL-1-b) dans le cerveau des petits.⁹⁰ suggérant des influences épigénétiques.

Bain et al (2009) ont également examiné les effets de l'AP sur les résultats de la grossesse. Comparativement aux rates gestantes sans pancréatite aiguë (PA), les rates atteintes de PA présentaient une gestation significativement plus longue et donnaient naissance à des petits dont le poids était significativement plus élevé. Elles présentaient également des concentrations significativement plus élevées d'IL-6, de VEGF, d'IL-1β et d'IL-10 dans la corne utérine, ainsi que d'IL-6, de CRP et de TNF-α dans le foie (p < 0.01). La glycémie et les concentrations sériques de TNF-α, d'IL-6, d'endothéline-1, d'IL-10 et d'insuline étaient significativement plus élevées chez les rates gestantes atteintes de PA. L'augmentation significative des concentrations sériques de TNF-α, de glycémie et d'insuline suggère que les rates atteintes de PA ont développé une insulinorésistance, ce qui a affecté le déroulement de leur gestation.⁹¹

D'autres études animales ont examiné l'impact de la pancréatite aiguë (PA) sur la polyarthrite rhumatoïde (PR). Comparés aux animaux atteints de PR uniquement, ceux présentant à la fois une PR et une PA présentaient une inflammation articulaire plus importante et plus sévère (circonférence de la patte/du genou plus grande, érosions osseuses et déformations plus marquées) ; des paramètres osseux altérés, notamment une réduction du volume et de la densité osseuse, un nombre réduit de travées osseuses et une séparation trabéculaire accrue ; et un profil inflammatoire modifié, avec des taux de TNF-α plus élevés, d'IL-2 plus faibles et d'IL-17 élevés. Les auteurs concluent que la PA aggrave la progression et la sévérité de la PR, suggérant un lien entre infection/inflammation buccale et maladie auto-immune systémique.⁹²

Bien que seules quelques études aient été présentées ici, le domaine préclinique (c’est-à-dire animal) connaît une explosion de nouvelles recherches démontrant les effets délétères de l’AP sur la santé systémique. Ces types d’études sont contraires à l’éthique lorsqu’elles sont menées chez l’humain et ne pourraient être contrôlées au même degré. Pourtant, elles sont cruciales pour notre compréhension et mettent directement en évidence les mécanismes causaux. À titre d’exemple, on peut citer les études sur l’altération de la fonction cardiaque chez les rats hypertendus atteints d’AP.⁹³; fonction cardiaque chez les rats diabétiques atteints d'AP⁹⁴; conséquences potentialisées du diabète chez les rats atteints d'AP⁹⁵; cytokines inflammatoires dans le sang des rats AP^96,97; impacts sur les troubles métaboliques⁹⁸; et inflammation systémique et hépatique activée par l'AP⁹⁹Une étude animale a spécifiquement évalué l'influence bidirectionnelle potentielle du syndrome métabolique et de l'AP et a constaté que l'AP aggravait le syndrome métabolique, tandis que le syndrome métabolique n'avait aucun effet sur l'AP.¹⁰⁰

En conclusion, cette enquête scientifique de l'IAOMT n'a pas permis de trouver d'étude animale ne montrant pas d'effets négatifs de l'AP sur les paramètres de santé.

7. Populations particulières

L'IAOMT ne préconise pas l'extraction systématique des dents non vitales. Toutefois, il est clair que les dents non vitales, avec ou sans traitement endodontique, peuvent présenter un risque pour la santé systémique d'une part importante de la population. Mais qui sont ces personnes et quel pourcentage est à risque ? Dans cet article, nous avons identifié plusieurs sous-groupes de personnes susceptibles de voir leur état s'aggraver suite à un traitement endodontique. Par exemple, le milliard de personnes (un quart de la population mondiale) atteintes du syndrome métabolique.¹⁰¹ sont à risque. Ce risque est accru chez les 12 à 15 % de personnes atteintes de diabète.¹⁰² et les 48 % qui souffrent d'hypertension.¹⁰³ Un examen médical complet réalisé par le dentiste permettra d'identifier un nombre important d'adultes américains comme étant « à risque ». Les dentistes et les spécialistes en endodontie devraient élaborer des plans de traitement en tenant compte de l'état de santé général du patient afin d'optimiser les résultats tant sur le plan dentaire que sur le plan de la santé générale.¹⁰⁴ Par conséquent, chaque patient doit être évalué individuellement, en tenant compte de son état de santé et d'autres facteurs.

8. Alternatives thérapeutiques aux essais contrôlés randomisés

Lorsque la pulpe d'une dent est irrémédiablement endommagée ou infectée (dent non vitale), l'extraction dentaire est, dans la plupart des cas, la meilleure alternative au traitement endodontique. Cette intervention évite le risque à long terme de prolifération bactérienne au sein du canal radiculaire et empêche la propagation de bactéries nocives dans l'organisme. Une fois extraite, la dent peut être remplacée par un implant dentaire, un bridge fixe ou une prothèse partielle amovible. L'implant est une solution durable et autonome : une racine artificielle (en titane ou en céramique) est insérée chirurgicalement dans l'os de la mâchoire pour soutenir une couronne. Ceci prévient la perte osseuse et préserve l'alignement des dents adjacentes. L'IAOMT considère actuellement que les implants en zircone céramique, sans métal, sont l'alternative la plus biocompatible. Un bridge fixe utilise des couronnes sur les dents adjacentes pour soutenir une dent artificielle qui comble l'espace édenté. Les prothèses partielles amovibles constituent une solution non chirurgicale et économique pour remplacer une ou plusieurs dents manquantes. Toutefois, pour préserver la structure et la santé osseuses et éviter le déplacement des dents, l'IAOMT recommande de préférence un implant constitué d'un matériau biocompatible (idéalement de la céramique), recouvert d'une couronne en zircone.

Pour les dents présentant une inflammation pulpaire plus légère (c'est-à-dire les dents vitales), des traitements plus conservateurs, tels que la thérapie pulpaire vitale, sont une option.¹⁰⁵ Si la pulpe est exposée suite à un traumatisme ou à une carie profonde, un matériau médicamenteux à base de calcium est appliqué directement sur la pulpe pour stimuler la cicatrisation et la protéger. Si la carie a atteint la pulpe mais que la racine est encore en développement, ce qui peut être le cas chez l'enfant, une pulpotomie peut être pratiquée pour retirer uniquement la partie infectée de la pulpe. Bien que plus courante en odontologie pédiatrique, cette procédure s'est révélée prometteuse chez l'adulte.^106,107

9. Nouvelles technologies émergentes en endodontie

Comme c'est souvent le cas, les nouvelles techniques et technologies manquent fréquemment d'études publiées confirmant leurs avantages potentiels. Toutefois, compte tenu du risque de résultats sous-optimaux pour le traitement endodontique décrit dans ce rapport, les personnes souhaitant conserver leur dent pourraient envisager de consulter un dentiste utilisant certaines des techniques complémentaires suivantes au traitement endodontique traditionnel, susceptibles d'améliorer les résultats.

Tomographie à faisceau conique (CBCT)

Comme indiqué précédemment, les variations anatomiques concernant la présence et le nombre de canaux dans la racine d'une dent sont fréquentes (voir figure 2). L'anatomie canalaire habituelle des premières molaires maxillaires comprend trois racines et trois canaux ; cependant, des cas comportant jusqu'à six canaux, et aussi peu que deux, ont été rapportés.¹⁰⁸ Les canaux accessoires sont difficiles à visualiser par radiographie 2D seule et peuvent masquer des tissus pulpaires nécrosés, contribuant ainsi à des infections persistantes s'ils ne sont pas traités correctement.^35,109 L'utilisation de modalités d'imagerie techniquement avancées telles que la tomographie volumique à faisceau conique (CBCT) a joué un rôle déterminant dans le diagnostic préopératoire pour identifier les problèmes potentiels non visibles avec les radiographies 2D traditionnelles, tels que les canaux accessoires.¹¹⁰ Le principal atout de la technologie CBCT réside dans sa capacité à visualiser une lésion d'intérêt en 3D (vues frontale, sagittale et coronale). L'utilisation de la CBCT offre une plus grande certitude (par rapport aux radiographies 2D) quant au traitement de tous les canaux, évitant ainsi d'éventuels problèmes de santé systémiques pouvant découler d'un traitement endodontique traditionnel. Elle est également utile pour identifier les signes précoces ou la propagation d'une infection. De ce fait, l'examen radiographique CBCT est devenu la méthode de référence pour l'évaluation des dents et de l'os alvéolaire.

Thérapie à l'ozone

L'utilisation de techniques avancées de désinfection et de cicatrisation a amélioré les résultats tant pour les dents ayant subi un traitement de canal que pour les alternatives.^111,112 L'ozone, sous forme de gaz ou d'eau ozonée, est un désinfectant puissant qui élimine les bactéries, les virus et les champignons lors des interventions dentaires et favorise la cicatrisation des dents, des gencives et des os. Dans le respect des normes de soins en vigueur et avec une application appropriée, l'oxygène/l'ozone peut améliorer les résultats dans de nombreux domaines de la dentisterie.¹¹¹ Par exemple, lors d'un retraitement canalaire, l'ozonothérapie peut être utilisée comme une procédure moins invasive que l'extraction dentaire, pour irriguer et nettoyer les canaux radiculaires ; elle peut également être appliquée pour désinfecter le site chirurgical après une extraction dentaire. Pour en savoir plus sur l'utilisation de l'ozonothérapie, cliquez sur le site de l'IAOMT. Thérapie à l'ozone en dentisterie biologique.

Irrigation activée en endodontie

Une étape importante du nettoyage canalaire consiste à éliminer les débris par irrigation. Comme le résument Mirza et al. (2019), l'irrigation activée en endodontie a émergé en réponse aux limites bien documentées de l'irrigation conventionnelle à la seringue et à l'aiguille.¹¹³ Des études classiques et contemporaines démontrent que l'anatomie complexe des canaux radiculaires – incluant les ailerons, les isthmes, les extensions ovales et les irrégularités apicales – reste souvent insuffisamment nettoyée par la seule instrumentation mécanique, même avec les systèmes en nickel-titane les plus performants. Des travaux antérieurs ont établi que la pénétration et le renouvellement de la solution d'irrigation sont des facteurs déterminants de l'efficacité du nettoyage.^114,115 tandis que des études ultérieures par microtomographie et morphologiques ont confirmé que des portions importantes des parois du canal restent intactes après la préparation.^116-118 La persistance microbienne étant un facteur déterminant de l'échec endodontique, comme l'ont démontré de vastes études et méta-analyses (voir tableau 1), l'amélioration et l'activation de l'irrigation sont devenues un axe de recherche majeur. Les solutions d'irrigation chimiques telles que l'hypochlorite de sodium et l'EDTA possèdent des propriétés antimicrobiennes et de dissolution tissulaire avérées, mais leur efficacité est fortement influencée par la dynamique des fluides, le renouvellement de la solution et le contact avec les biofilms, ce qui a conduit au développement de stratégies d'irrigation activées.¹¹³

Les techniques d'irrigation activées, notamment l'irrigation ultrasonique passive (PUI), l'activation sonique (GentleWave™), l'irrigation activée par laser (LAI) et le flux photoacoustique initié par photon (PIPS et SWEEPS), améliorent considérablement la distribution de l'irrigant, l'élimination de la couche de débris et la perturbation du biofilm grâce au flux acoustique et à la cavitation (voir figures 3 et 4).¹¹⁹ L'activation ultrasonique génère une cavitation acoustique et améliore l'élimination des débris, tandis que les systèmes laser à l'erbium induisent une formation et un implosion rapides de bulles de vapeur, produisant un puissant mouvement de fluide même dans les canaux peu élargis. Des études visuelles et expérimentales démontrent une pénétration supérieure dans l'anatomie latérale et les régions apicales par rapport à l'irrigation conventionnelle. ex vivo et in vitro Les enquêtes font état d'une réduction nettement plus importante de Enterococcus faecalis Les biofilms se forment lorsque les solutions d'irrigation sont activées par ultrasons ou par laser, notamment en association avec l'hypochlorite de sodium. L'irrigation activée par laser permet un nettoyage efficace avec des volumes de solution d'irrigation plus faibles et une extrusion apicale réduite, conformément aux principes de l'endodontie mini-invasive. L'ensemble des données probantes confirme que l'irrigation activée est un complément essentiel à la mise en forme, améliorant la désinfection et la sécurité, et contribuant potentiellement à un succès endodontique à long terme plus prévisible.¹¹³ Néanmoins, comme le montre la figure 3, même avec les meilleures méthodes (PIPS), la solution d'irrigation ne pénètre pas complètement dans la dentine, ce qui serait pourtant optimal. De plus, la pénétration de la solution d'irrigation ne garantit pas un niveau de désinfection suffisant.

Figure 3 Images de la pénétration racinaire des solutions d'irrigation selon différentes méthodes

Figure 4 Graphique de la pénétration racinaire des solutions d'irrigation selon différentes méthodes

Photobiomodulation (PBM)

Une autre approche qui peut améliorer les résultats dentaires est l’utilisation de la photobiomodulation (PBM), également appelée thérapie laser de faible intensité (LLLT).¹²⁰ Le rayonnement utilisé pour générer la lumière laser est non ionisant et ne produit donc pas les mêmes effets que les rayons X. La FDA a approuvé l'utilisation de cette technique pour éliminer les tissus gingivaux malades et les caries dentaires ; comme aide à la pose de restaurations ; et comme traitement complémentaire lors d'interventions endodontiques, telles que les pulpotomies.¹²¹ La PBM est une méthode non invasive, douce et indolore, et constitue à ce titre une rupture notable avec certaines des modalités de traitement plus agressives couramment associées à la dentisterie.¹²²

Fibrine riche en plaquettes (PRF)

La thérapie PRF est un autre traitement adjuvant qui a démontré son efficacité pour améliorer les résultats dentaires. Ce traitement consiste en un prélèvement sanguin au cabinet, suivi d'une centrifugation permettant de séparer les différents composants du sang et de concentrer les plaquettes du patient afin de créer une matrice de fibrine riche en facteurs de croissance. Cette matrice de PRF contient des leucocytes, des cytokines et des glycoprotéines telles que la thrombospondine, qu'elle libère pendant au moins 7 jours au niveau du site d'application. Les facteurs de croissance et les cytokines libérés stimulent l'activité des ostéoblastes et accélèrent la régénération tissulaire en favorisant la migration des fibroblastes.¹²³ L'utilisation du PRF a démontré qu'elle améliorait les taux de réussite dans des cas chirurgicaux tels que les élévations sinusales, la cicatrisation des alvéoles d'extraction et la prise en charge de l'AP.¹²⁴ En effet, une revue systématique/méta-analyse récente sur le PRF en chirurgie périapicale a montré une association positive avec une réduction de la douleur postopératoire et une amélioration de la cicatrisation radiographique.¹²⁵ mais des essais contrôlés supplémentaires sont nécessaires pour confirmer.¹²⁶

Stratégies futures potentielles

Interventions nutritionnelles et liées au mode de vie

D'autres traitements adjuvants émergent et pourraient s'avérer prometteurs pour améliorer les résultats à l'avenir. Dans une étude animale, une activité physique modérée et une supplémentation en oméga-3 ont amélioré l'évolution de la pneumonie acquise en communauté (PAC). L'activité physique seule a réduit l'inflammation par la modulation du TNF-α et le contrôle de la contamination bactérienne. Combinée à une supplémentation en oméga-3, elle a amélioré davantage la régulation de l'inflammation en modulant les taux d'IL-17, en réduisant la perte osseuse et en stimulant la production de collagène, limitant ainsi l'inflammation et diminuant l'activité ostéoclastique.¹²⁷ Azuma et ses collègues ont également montré que la supplémentation en oméga-3 chez les rats atteints d'AP diminue les médiateurs inflammatoires.^128,129 et réduit la résorption osseuse et favorise la régénération osseuse.¹³⁰

D'autres études ont examiné les effets d'une supplémentation en probiotiques sur la pancréatite aiguë chronique (PAC). Dans une étude, le sang, la salive et les canaux radiculaires de rats atteints de PAC ont été analysés. Ces rats ont reçu ou non une supplémentation en probiotiques. Bien qu'aucune différence n'ait été observée entre les groupes concernant les profils sanguins et salivaires, l'infiltrat inflammatoire et les taux d'IL-1β et d'IL-6 dans les canaux radiculaires étaient significativement plus faibles dans le groupe ayant reçu des probiotiques que dans le groupe témoin.¹³¹ Il a également été démontré que la supplémentation orale en curcumine réduisait la gravité de la pancréatite aiguë chez les rats, ce qui suggère un effet anti-inflammatoire de la curcumine sur le développement de la pancréatite aiguë.¹³² Au moins quatre études animales ont montré une réduction de l'inflammation et de la résorption osseuse chez les rats AP ayant reçu de la mélatonine par voie systémique, comparativement aux animaux témoins.^{17,86,133,134} La mélatonine possède de puissantes propriétés antioxydantes, anti-inflammatoires et de remodelage osseux, et peut protéger les tissus parodontaux en neutralisant les radicaux libres et en modulant la réponse immunitaire.¹³⁵  D'autres études interventionnelles chez l'homme sont nécessaires pour confirmer son efficacité et établir des méthodes d'application appropriées.

Stratégies antibactériennes de nouvelle génération (NGAS)

Il est essentiel de rappeler que, malgré l'instrumentation et la désinfection endodontiques standard, le taux d'échec reste élevé en raison de la persistance des biofilms dans l'anatomie complexe des canaux radiculaires. Comme décrit dans une revue narrative, les stratégies antibactériennes de nouvelle génération (SANG) utilisant des nanopolymères, tels que les nanoparticules, les nanofibres et les hydrogels, permettent une administration optimisée des médicaments et une libération antimicrobienne prolongée dans les zones canalaires difficiles d'accès. Leur grande surface spécifique et leur réactivité améliorent le contact avec les bactéries présentes dans les canaux radiculaires. Parmi les supports couramment utilisés, on trouve la polycaprolactone (PCL), l'acide poly(lactique-co-glycolique) (PLGA) et le chitosane. Ces matériaux peuvent être chargés d'antibiotiques, d'ions métalliques, voire de composés naturels comme la curcumine ou le chitosane.¹³⁶

Les nanoparticules d'acide hyaluronique (NGAS) présentent des avantages en endodontie : elles permettent une libération antibactérienne contrôlée et prolongée sur plusieurs jours, voire plusieurs semaines ; elles améliorent la destruction du biofilm et la pénétration canalaire ; certaines formulations présentent également des effets ostéogéniques, anti-inflammatoires et antioxydants, favorisant potentiellement la cicatrisation périapicale. Cependant, l'utilisation des NGAS est encore en développement, avec seulement quelques études cliniques publiées. Néanmoins, les NGAS constituent une thérapie adjuvante prometteuse pour la parodontite apicale, offrant une action antibactérienne ciblée et des bénéfices régénérateurs potentiels.¹³⁶

10. Décider de conserver ou d'extraire les dents traitées par canal (RCTT)

Décider de conserver ou non une dent ayant subi un traitement endodontique peut être une décision difficile et stressante pour les patients. De nombreux facteurs doivent être pris en compte. Les signes et symptômes évidents d'infection, tels que la douleur, le gonflement, la formation d'une fistule, la radioclarté périapicale (PARL, parfois visible sur les radiographies 2D ou la CBCT 3D) et la mobilité de la dent, sont des critères courants que le dentiste considère pour recommander ou non une extraction. Le dentiste discutera avec le patient de l'importance de ces critères avant de formuler sa recommandation. Parfois, dans le cadre du processus de consentement éclairé, le dentiste évoquera la possibilité de réaliser un second traitement endodontique (« de révision ») sur la dent.

La décision peut s'avérer plus complexe dans les cas où aucune douleur ni signe évident de problème de traitement endodontique n'est présent. Dans ces situations, une évaluation radiographique par CBCT de la dent et de l'os environnant est essentielle. Un indicateur important de la présence d'une périodontite apicale chronique est la présence d'une lésion périodontale apicale résiduelle (LPAR), comme mentionné précédemment. Selon l'étendue de la LPAR, certains dentistes recommandent de conserver la dent et de surveiller son évolution par des examens CBCT périodiques en l'absence de tout symptôme.

Bien que non systématiques et non considérés comme la norme de soins, des examens complémentaires sont disponibles. La thermographie permet de visualiser la région de la tête et du cou à l'aide d'une cartographie thermique, révélant ainsi les zones d'inflammation potentielles. Elle peut détecter les réactions inflammatoires aux premiers stades de l'infection, favorisant un diagnostic précoce. Cependant, ses résultats sont généraux et ne permettent pas d'évaluer l'état de dents spécifiques comme le fait la tomographie volumique à faisceau conique (CBCT). Elle peut néanmoins s'avérer utile en tant que technique complémentaire.^137,138

Des analyses de sang qui mesurent les taux de hs-CRP, Le fibrinogène, l'interleukine-6, l'interleukine-10 et/ou le CCL5 (RANTES) peuvent fournir des indications sur l'état inflammatoire de l'organisme.¹³⁹ Malheureusement, ces biomarqueurs n'indiquent pas la source de l'inflammation. Pour une meilleure spécificité diagnostique, le fluide gingival (FG) de la dent dévitalisée peut être analysé afin de déterminer les taux de l'enzyme métalloprotéinase matricielle-8 active (aMMP-8).¹⁴⁰ L'aMMP-8 est un médiateur clé de la destruction tissulaire, et sa concentration dans le liquide gingival peut servir à évaluer la pancréatite aiguë chronique. Des taux élevés d'aMMP-8 indiquent la présence et la gravité de la maladie, et des tests rapides au fauteuil sont désormais disponibles dans certains pays pour un diagnostic au chevet du patient. Cependant, des recherches supplémentaires sont nécessaires pour établir des seuils définitifs permettant d'évaluer les résultats du traitement et pour préciser le rôle de cette enzyme dans la différenciation des stades de la maladie.¹⁴⁰

11. Conclusions

En conclusion, bien que le traitement endodontique de canal demeure une intervention dentaire importante pour la prise en charge des pathologies pulpaires, les données scientifiques cumulées indiquent que ces traitements entraînent fréquemment une inflammation apicale chronique et une charge microbienne persistantes, susceptibles de contribuer à des maladies systémiques chez les personnes prédisposées. La pneumopathie apicale chronique (PAC) est fréquente, souvent asymptomatique sur le plan dentaire, et sous-diagnostiquée lorsqu'on se fie uniquement à la radiographie conventionnelle bidimensionnelle. Les liens entre la PAC et les affections systémiques inflammatoires, métaboliques, cardiovasculaires, neurologiques et auto-immunes sont étayés par des données épidémiologiques, des mécanismes physiopathologiques et un nombre croissant d'études animales démontrant leur plausibilité biologique. Ces observations soulignent la nécessité de dépasser un modèle de soins centré sur la dent pour adopter une approche médico-dentaire intégrée prenant en compte les facteurs de risque individuels, l'état de santé général et les conséquences biologiques à long terme. Le consentement éclairé, des diagnostics avancés, une sélection rigoureuse des cas et la prise en compte de stratégies thérapeutiques alternatives ou complémentaires sont essentiels pour optimiser la santé bucco-dentaire et la santé générale.

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12. Références

IAOMT : État des connaissances scientifiques sur les dents traitées endodontiquement (RCTT)

Jack Kall, DMD, MIAOMT( Président du Conseil )

Le Dr Jack Kall, DMD, FAGD, MIAOMT, est membre de l'Académie de dentisterie générale et ancien président de la section du Kentucky. Il est un maître accrédité de l'Académie internationale de médecine buccale et de toxicologie (IAOMT) et depuis 1996, il est président de son conseil d'administration. Il siège également au conseil consultatif du Bioregulatory Medical Institute (BRMI). Il est membre de l'Institute for Functional Medicine et de l'American Academy for Oral Systemic Health.

iaomt.org

• Fluorure : neurotoxique à TOUT niveau selon le rapport du Programme national de toxicologie ; La politique de fluoration menacée
• Document de position de l'IAOMT contre l'amalgame de mercure dentaire
• Dentisterie biologique : Une introduction à la médecine buccale - Toxicologie dentaire

Teri Franklin, Ph.D.

Teri Franklin, docteure en sciences, est chercheuse et professeure émérite à l'Université de Pennsylvanie (Philadelphie). Elle est co-auteure, avec James Hardy, docteur en médecine dentaire, de l'ouvrage « Mercury-free ». Membre de l'IAOMT et de son comité scientifique depuis 2019, elle a reçu le prix du président de l'IAOMT en 2021. Elle est également rédactrice scientifique en chef pour l'IAOMT.

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