ÉCHANTILLONS

RAPPORT DE CONFORMITÉ UNIQUE POUR LES DÉCHARGES DENTAIRES

pour se conformer à la norme 40 CFR 441.50

Lignes directrices et normes sur les limitations des effluents pour la catégorie des cabinets dentaires

Étapes :

Voici un exemple de formulaire contenant les informations minimales que les établissements dentaires doivent soumettre dans un rapport de conformité unique, conformément aux Directives et normes sur la limitation des effluents pour la catégorie des cabinets dentaires (« Règle sur les amalgames dentaires »). Certains établissements dentaires ne sont pas tenus de soumettre un tel rapport. Voir la section d'applicabilité (§ 441.10) pour déterminer si votre établissement est tenu de soumettre un rapport de conformité unique.

Avis aux établissements dentaires : Ne remplissez et ne soumettez ce formulaire que sur demande de votre autorité de contrôle. Veuillez contacter votre autorité de contrôle pour déterminer le formulaire à utiliser. Votre autorité de contrôle peut être votre service des eaux usées, votre agence d'État ou le bureau régional de l'EPA des États-Unis. Pour obtenir de l'aide pour déterminer votre autorité de contrôle, veuillez consulter le site web de l'EPA : www.epa.gov/eg/dental-effluent-guidelines.

Informations générales

Nom de l'installation
Adresse physique de l'établissement dentaire
Ville: État: Code Postal:
Addresse Postale
Ville: État: Code Postal:
Contact de l'établissement
Tel. : Courriel :
Noms du/des propriétaire(s) :
Noms de l'exploitant(s) s'ils sont différents du(des) propriétaire(s) :

Applicabilité : Veuillez sélectionner l'une des options suivantes

☐ Cet établissement est un dispensateur de soins dentaires soumis à cette règle (40 CFR partie 441) et il place ou retire l'amalgame dentaire.

Remplissez les sections A, B, C, D et E
☐ Cet établissement est un établissement de distribution de produits dentaires soumis à cette règle et (1) il ne place pas d'amalgame dentaire et (2) il ne retire pas d'amalgame sauf en cas d'urgence limitée ou de circonstances imprévues et imprévues.

Remplissez uniquement la section E
(Aaussi, sélectionnez si applicable) Transfert de propriété (§ 441.50(a)(4))
☐ Cet établissement est un dispensateur de soins dentaires soumis à cette règle (40 CFR partie 441), et a déjà soumis un rapport de conformité unique. Cet établissement soumet un nouveau rapport de conformité unique en raison d'un transfert de propriété, conformément à la loi. § 441.50(a)(4).

Section A

Description de l'installation

Nombre total de chaises :
Nombre total de chaises où l'amalgame peut être présent dans les eaux usées résultantes (c'est-à-dire les chaises où l'amalgame peut être placé ou retiré) :
Description de tout séparateur d'amalgame ou dispositif équivalent actuellement utilisé :
OUI ☐ NON ☐ L'installation a rejeté les eaux usées du procédé d'amalgame avant le 14 juillet 2017, quel que soit son propriétaire.

Section B

Description du séparateur d'amalgame ou d'un dispositif équivalent

 ☐ L'établissement dentaire a installé un ou plusieurs séparateurs d'amalgames conformes à la norme ISO 11143 (ou ANSI/ADA 108-2009) (ou dispositifs équivalents) qui capturent tous les déchets contenant de l'amalgame sur le nombre suivant de chaises où le placement ou le retrait de l'amalgame peut avoir lieu : Chaises:
 ☐ L'établissement dentaire a installé avant le 14 juin 2017 un ou plusieurs séparateurs d'amalgame existants qui ne répondent pas aux exigences de § 441.30(a)(1)(i) et (ii) au nombre suivant de chaises sur lesquelles le placement ou le retrait de l'amalgame peut avoir lieu : Chaises:
Je comprends que ces séparateurs doivent être remplacés par un ou plusieurs séparateurs d'amalgame (ou dispositifs équivalents) qui répondent aux exigences de § 441.30(a)(1) or § 441.30(a)(2), après la fin de leur durée de vie utile, et au plus tard le 14 juin 2027, selon la première éventualité.
Marque Modèle Année d'installation
     
     
     
     
 ☐ Mon établissement exploite un dispositif équivalent.
Marque Modèle Année d'installation Efficacité d'élimination moyenne d'un dispositif équivalent, telle que déterminée par § 441.30(a)(2)i-iii.
     
     
     
     

Section C

Conception, exploitation et maintenance d'un séparateur d'amalgame/dispositif équivalent

☐ OUI Je certifie que le séparateur d'amalgame (ou dispositif équivalent) est conçu et sera utilisé et entretenu pour répondre aux exigences de § 441.30 or § 441.40.
Un prestataire de services tiers est sous contrat avec cette installation pour assurer le bon fonctionnement et la maintenance conformément aux § 441.30 or § 441.40.
☐ OUI Nom du prestataire de services tiers (par exemple, nom de l'entreprise) qui entretient le séparateur d'amalgame ou le dispositif équivalent (le cas échéant) :  
☐ NON Si aucune n'est indiquée, veuillez fournir une description des pratiques employées par l'établissement pour garantir un fonctionnement et un entretien appropriés, conformément à la § 441.30 or § 441.40.
 Décrivez les pratiques :

Section D

Certifications des meilleures pratiques de gestion (BMP)

☐ Le dispensateur de soins dentaires susmentionné met en œuvre les BMP suivantes, comme spécifié dans § 441.30(b) or § 441.40 Et continueront à le faire.

  • Les déchets d'amalgame, y compris, mais sans s'y limiter, les amalgames dentaires provenant des siphons, des écrans, des filtres de pompe à vide, des outils dentaires, des crachoirs ou des dispositifs de collecte, ne doivent pas être rejetés dans une station d'épuration publique (par exemple, un système d'égouts municipal).
  • Les conduites d'eau des unités dentaires, les siphons côté fauteuil et les conduites d'aspiration qui déversent les eaux usées du procédé d'amalgame dans une station d'épuration publique (par exemple, un système d'égouts municipal) ne doivent pas être nettoyées avec des nettoyants oxydants ou acides, y compris, mais sans s'y limiter, l'eau de Javel, le chlore, l'iode et le peroxyde dont le pH est inférieur à 6 ou supérieur à 8 (c'est-à-dire des nettoyants qui peuvent augmenter la dissolution du mercure).

Rubrique E

Déclaration de certification

Pour § 441.50(a)(2), le rapport de conformité unique doit être signé et certifié par un dirigeant d'entreprise responsable, un associé commandité ou un propriétaire si l'établissement dentaire est une société de personnes ou une entreprise individuelle, ou un représentant dûment autorisé conformément aux exigences de § 403.12(l).
« Je suis un dirigeant d'entreprise responsable, un associé commandité ou un propriétaire (si l'établissement est une société de personnes ou une entreprise individuelle), ou un représentant dûment autorisé conformément aux exigences de § 403.12(l) de l'établissement dentaire susmentionné, et certifie, sous peine de sanctions pénales, que ce document et toutes ses annexes ont été préparés sous ma direction ou supervision, conformément à un système conçu pour garantir que du personnel qualifié recueille et évalue correctement les informations soumises. Après enquête auprès de la ou des personnes gérant le système, ou des personnes directement responsables de la collecte des informations, les informations soumises sont, à ma connaissance, vraies, exactes et complètes. Je suis conscient(e) que la soumission de fausses informations est passible de sanctions importantes, notamment d'amende et d'emprisonnement en cas de violation intentionnelle.
Nom du représentant autorisé (nom imprimé) :
Tel. : Courriel :
Signature du représentant autorisé Date

Période de conservation; pour § 441.50(a)(5)

Tant qu'un établissement dentaire assujetti à la présente partie est en activité, ou jusqu'à ce que la propriété soit transférée, l'établissement dentaire ou un agent ou représentant de l'établissement dentaire doit conserver ce rapport de conformité unique et le rendre disponible pour inspection sous forme physique ou électronique.